2017-04-11至2017-04-12 上海
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美国心内科医生是怎样炼成的?

在Medscape 2016 美国医生薪酬报告中,心内科以41万美元的平均年薪位列排行榜的第二位,仅次于骨科的44万年薪, 成为了内科之中薪酬最高的专科。那么心内科究竟为什么能够如此傲视群雄?在美国,成为一名心内科医生究竟需要怎样的训练和考验呢?

首先,进入心内专科培训需要完成三年内科住院医训练,这和国内研究生可以直接进入专科略有不同,此举保证了每一名心内科医生至少都先是一名合格的内科医生。在内科住院医的第三年,住院医们需要和当年进入住院医培训时一样,再次经过申请项目(叫做fellowship),面试,申请者和项目互相提交志愿名单(即rank list),最后通过住院医/专科训练匹配系统(match)进入各个培训项目。近几年来,心内科,消化科,血液科/肿瘤科(血液/肿瘤科目前已经超过了心内科,每年的申请和录取比都在5:1到7:1左右),一直都是竞争最激烈的几个内科专科。


(此图是2015年内科住院医专科培训的简明图示,图中蓝色的圆圈表示申请人数,绿色的代表可申请的名额。圆圈的大小和数量相对应,可以看到图中最大的一个园就是心内科。从图中可以看出,当年有1142位申请者来竞争835的职位。https://wire.ama-assn.org/education/top-specialties-fellowship-applicants-2015-match-glance)

心内科的大部分项目都需要三年时间,有些和科研结合的项目(如cardiology physician scientist track)甚至需要四年。专科训练期间,fellow需要完成心脏超声(经胸,经食管),会诊,心脏科重症监护单元(CCU),心内核医学,心内影像学,介入,心衰等个个轮转。三年毕业之后,会称为general cardiology(姑且称为普通心内科吧)。


图为匹兹堡大学医学院心内科的轮转的安排。

如果你觉得4年本科,4年医学院,三年内科住院医,三年专科培训还意犹未尽的话,心内之下还有各个亚专科。主管心内培训的国家性组织叫做ACC(Americal college of cardiology ), 被其认证的心内亚专科培训(subspecialty),主要有三大分支:介入(Intervention),电生理(electrical physiology),还有心衰以及心脏移植(heart failure/transplantation)。一些心内科比较强的医院还会有三大分支之外的亚专科培训,如心脏影像学,成人先天性心脏病。

简单的介绍一下各个亚专科医生的分工:

介入心内科,介入医生最重要的一项工作就是放置冠脉支架(普通心内科医生虽然可以做冠脉造影,但是并没有放置架的资质),此外还有经皮瓣膜置换(TVAR),左心耳夹闭(Left Atrial Appendage Occlusion ),甚至心室辅助装置(ventricular assist device,如Impella)的植入等。

美国大部分能够放置支架的医院都会有STEMI alert(心肌梗死警报),由于放置支架是最有效和最直接的治疗方式,目前的共识是“时间就是心肌”(time is myocardium),所以会要求介入医生在20-30分钟内赶到。

因此介入医生的工作和其他心内科医生相比,多了很多的不确定性,但是薪酬一般也是高于普通心内科医生和心衰心内科医生的,专科培训时间一年,专业特点是雷厉风行,治疗效果明显,可以算的上是心内科里最像外科的专业。

电生理是我最喜欢的亚专科,除了它如千年修行般的培训周期之外(几乎是内科甚至包括外科在内,培训周期最长的一个亚专科了,从住院医算起需要8年,如果从开始上大学算起则整整需要16年。)电生理医生的主要工作有起搏器的放置,射频消融,以及各种心律失常的诊断。其生产工具主要是一条条如迷一般的心电图波形, 所有的诊断和治疗都是由此而来,是心内科中最需要逻辑思维的一个专业。由于电生理医生的手术或者操作大部分都是择期进行,基本上没有急诊,单位工作时间的收入略高介入医生的(但是由于介入科医生的工作时间较长,所以总收入可能会高于电生理医生),是工作和生活较为平衡的一个专业。

心衰/心脏移植和介入的训练时间相同,也是一年,主要治疗复杂心衰和晚期心衰的病人,另外会和心脏外科的医生紧密合作,治疗和评估心脏移植围手术期的病人。收入略高于普通心内科,但是低于介入和电生理。

不论是普通心内科,还是各个亚专科,甚至心脏超声以及心脏核医学,在培训之后都会有相应的,全国范围内的执照考试(board exam),确保了这些训练的标准化。

总的来说,美国的医学院后教育,或者说职业培训中一个重要的思想就是培训和资质相对应,各种操作被明确的界定,从制度层面一定程度的保证了这些操作的安全性。对于每一个成长中的医生来说,如此长周期的培训固然痛苦,但是培训的效果是显而易见的,或者从某种程度上来说,这种明确规定时长的培训,要比“千年住院医”,“万年主治医”,更容易让每一位在医学道路上的追梦者从一开始就看到希望吧。


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